Hipotiroidismul în sarcină
Glanda tiroidă este situată în partea inferioară a gâtului, zona cervicală anterioară, având forma unui fluture sau forma literei “H” și este alcatuită din 2 lobi uniți printr-o “punte” numită istm. Tiroida secretă hormonii tiroidieni T3(triiodotironina) și T4 (tiroxina), fiind implicată în metabolismul bazal( modul în care organismal utilizează energia), influentând astfel funcționarea întregului organism (sistem nervos, aparat cardiovascular, sistem digestiv etc.). Hormonii tiroidieni au de asemenea un rol deosebit de important în creșterea și dezvoltarea copiilor, începând încă din viața intrauterină.
Pentru o funcționare normală, tiroida depinde de un aport adecvat de iod, acesta fiind “ingredientul” cheie pentru sinteza hormonilor tiroidieni. Sinteaza și eliberarea hormonilor tiroidieni se afla sub influența TSH-ului secretat de hipofiză, în mod normal existând un echilibru între valoarea TSH și nivelul hormonilor tiroidieni în sânge. Când nivelul de hormoni tiroidieni scade hipofiza eliberează mai mult TSH pentru a stimula producția hormonală de la nivel tiroidian. Invers, daca tiroida produce si/sau elibereaza mai multi hormoni tioridieni în torentul sanguin, TSH va scadea ca să nu mai stimuleze suplimentar producția hormonală.
Disfuncțiile tiroidiene (hipotiroidismul sau hipertiroidismul) sunt a doua cea mai frecventă endocrinopatie care afectează femeile la varsta reproductivă, după diabetul tip 1, iar netrate de-a lungul sarcinii duc la creșterea riscului de avort spontan, naștere prematură, hipertensiune gestațională, greutate mică la naștere, întârziere în dezvoltarea neurologică a bebelușului.
Schimbările fiziologice legate de sarcină
Modificările hormonale tiroidiene apărute în sarcina sunt datorate influenței a doi hormoni: gonadotropina corionică umană și estrogenii. Beta-HCG stimulează slab tiroida, astfel că în primul trimestru de sarcină când nivelurile B-HCG sunt foarte mari pot apărea valori mai scazute ale TSH ului, ulterior, odată cu scăderea nivelului gonodotropinei și valoarea TSH-ului revine la normal. Estrogenii degtermină creșterea proteinelor de legare ale hormonilor tiroidieni determinând creșterea valorii totale a hormonilor tiroidieni, dar cu menținerea constantă a fracțiunii libere (“free T4”sau “free T3”). Toate aceste modificari sunt considerate fiziologice atâta timp cât valoarea TSH și FreeT4 ramane in intervalul de normal specific fiecărui trimestru.
De asemnea poate apărea o creștere a volumului tiroidei (“gușa difuză”) care este mai frecventă la femeile provenind din zone endemice pentru carența de iod. Creșterile dimensionale sunt cu 10-15% și pot fi evidențiate imagistic prin ecografie fiind mai putin evidente la evaluarea clinică.
Valoarile optime pentru TSH și FT4 variază în funcție de trimestru astfel:
- trimestrul I: TSH :0,1-2,5 mUI/ml, iar FT4:0,8-1,2 ng/ml
- trimestrul II: TSH: 0,2-3 mUI/ml, iar FT4: 0,6-1.0 ng/ml
- trimestrul III: TSH: 0,3-3 mUI/ml, iar FT4: 0,5-0,8 ng/ml
Screeningul pentru disfunctii tiroidiene ar trebui facut in primul trimestru de sarcina, la prima vizita prenatala, la toate femeile cu risc crescut de disfunctii tiroidiene (zona endemica pentru carenta de iod, istoric personal sau familial de patologie tiroidiana autoimuna, istoric personal sau familia de patologie autoimuna, istoric de tratament anterior sarcinii pentr disfunctii hormonale tiroidiene) dozand TSH si FT4.
Hipotiroidismul in sarcina
Hipotiroidismul clinic (TSH crescut cu FreeT4 scazut) apare in 0,3-0,5% din sarcini, iar hipotiroidismul subclinic (TSH crescut cu Free T4) apare in 2-5 % din sarcini.
Implicațiile asupra mamei: avort spontan, dezlipire de placentă, hemoragie postpartum, hipertensiune gestațională, preeclampsie, anemie, insuficiență cardiacă
Implicațiile asupra fătului: întârzieri de dezvoltare neurocognitive, greutate mică la nastere, naștere premature.
Până în săptămâna 18-20 de gestație fătul depinde de tiroida mamei pentru un nivel adecvat de hormoni tiroidieni. Abia de la jumătatea sarcinii tiroida fetala este capabilă sa producă sufiecienți hormoni, dar fătul rămâne în continuare dependent de mamă pentru un aport adecvat de iod prin alimentație sau suplimente(“vitaminele de sarcina”).
Cauzele hipotiroidismului:
- tiroidita cronică autoimună- cauza cea mai frecventă=> marca autoimunității autoanticorpii ATPO și ATg
- carența de iod=>diagnosticat prin dozarea iodului urinar
- istoric de radiiodoterapie sau tiroidectomia
- insuficiența hipofizară pe linie tiroetropă
Simptomele - pot fi ușor confundate cu cele specifice sarcinii:
- oboseală
- constipație
- creștere în greutate
- căderea părului
- piele uscată
- bradicardie
- tulburări de concentrare, etc
Riscul de a dezvolta hipotiroidism în timpul sarcinii îl au:
- femeile cunoscute cu tiroidită cronică autoimună chiar cu funcție tiroidiană normală anterior sarcinii
- cele cu istoric personal sau familial de boli autoimune
- femeile cu hipotiroidism în tratament care nu cresc doza de substituție după confirmarea sarcinii
Diagnosticul hipotiroidismului se face prin dozarea TSH si FT4, uneori putând fi suficientă doar o valoare peste limita superioara a TSH-ului. Pentru diagnosticul etiologic pot fi necesare dozari suplimentare ale autoanticorpilor sau a iodului urinar (pentru femeia gravidă o valoarea a iodului urinar sub 150 ug/l pune diagnodticul de deficit de iod).
Tratamentul presupune substituția cu levotiroxină pentru a obține, în special în primul trimestru de sarcină, un TSH < 2,5 mUI/ml și un FT4 în a doua jumătate a intervalului de normal, ulterior valori adaptate fiecărui trimestru în parte. Monitorizarea tratamentului se face tot prin dozarea TSH și FT4 la 4 saptamani de la inițierea tratamentului de substituție sau de la schimbarea dozei.
Pacientele cunoscute cu hipotiroidism sau tiroidita cronică autoimună trebuiesc sfătuite despre importanța eutiroidismului (functie tiroidiana normal) preconceptional, cât și a verificării cât mai precoce a funcției tiroidiene imediat după test de sarcină pozitiv.
Bibliografie:
- American Academy of Family Physicians:Thyroid disease in pregnancy 2014; www.aafp.org
- American Thyroid Association: Hypothyroidism in pregnancy –brochure 2019; www.thyroid.org
- Management of Thyroid Dysfunction during Pregnancy and Postpartum: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab, August 2012, 97(8):2543–2565
- Hypothyroidism in pregnancy.www.hopkinsmedicine.org