Chirurgia glandelor salivare

Glanda parotida este cea mai mare glanda salivara ( pereche) si poate ajunge pana la 30g in greutate. Este localizata de o parte si de alta a ramului ascendent mandibular, dedesubtul urechii. Patologia tumorala a glandei parotide este impartita in doua clase mari si anume: tumorile benigne si tumorile maligne.

Tumorile benigne

Tumorile benigne sunt un grup heterogen de entitati insa cu trasaturi comune. Cea mai frecventa dintre acestea o reprezinta adenomul pleomorf. Apare cel mai adesea intre decadele 4 si 6 de viata fiind relativ rar la adultii tineri sau in perioada de crestere. Afecteaza mai ales sexul feminin. Cel mai adesea e localizat la nivelul glandei parotide. Se considera ca ¾ din tumorile glandei parotide sunt tumori benigne iar din aceste tumori benigne ¾ sunt de tipul adenomului pleomorf. Se considera ca tabloul clinic, investigatiile paraclinice, diagnosticul si posibilitatile de tratament care il caracterizeaza sunt valabile prin extensie si celorlalte entitati cuprinse in clasa tumorilor benigne.

Adenomul pleomorf parotidian apare cel mai adesea in lobul superficial al glandei ( ¾ din cazuri). Initial se prezinta ca un nodul de mici dimensiuni, solitar, care deformeaza discret regiunea parotidiana. Are consistenta ferm-elastica si este nedureros la palpare putand fi mai mult sau mai putin mobil pe planurile subiacente. Tegumentul e nemodificat ca aspect si nici nu adera de nodul. Nu determina tulburari motorii pe traiectul nervului facial. Astfel, un nodul circumscris de regiune parotidiana va ridica suspiciunea de tumora benigna, cel mai probabil de tipul adenomului pleomorf.

In cazul debutului in lobul profund, semnele clinice apar tardiv, atunci cand tumora are deja dimensiuni importante. De subliniat ca extensia tumorii se va face pe calea minimei rezistente, interior, spre laterofaringe. Astfel poate aparea dificultatea la inghitit (disfagia). Indiferent de locul in care apare, secretia salivara a glandei nu este modificata (calitativ sau cantitativ). Starea generala de asemenea nu este modificata. Evolutia afectiunii este lenta, de crestere progresiva fara durere sau tulburari functionale. Cand ajunge la dimensiuni mari suprafata tumorii poate fi boselata, polilobata. Ramane mobila pe planurile subiacente. Nu se asociaza cu adenopatie regionala, nu invadeaza structurile vecine, nu ulcereaza.

Trebuie retinut faptul ca adenomul pleomorf prezinta un risc crescut de malignizare functie de marime si durata de evolutie. Acesta poate ajunge chiar pana la 25%.

Semne de malignizare ale adenomului pleomorf sunt:

  • accelerarea cresterii

  • neregularitatea suprafetei

  • fixarea la tesuturile subiacente

  • desen vascular accentuat al tegumentului

  • deficit motor ca urmare a infiltrarii nervului facial

  • aparitia adenopatiei regionale

  • aparitia durerii

  • alterarea starii generale

Investigatii paracilinice

Sialografia - consta in injectarea unei substante radioopace in arborele salivar urmata de examenul radiologic obisnuit al zonei. Aspectul classic pe sialografie al tumorii benigne parotidiene este acela “minge tinuta in mana”.

Ultrasonografia – reprezinta investigatia cea mai rapida/ieftina/putin invaziva dintre toate celelalte ultilizate. Are valoare relativa, insa poate diferentia o tumora intraglandulara de una extraglandulara si deasemenea poate oferi detalii asupra localizarii, dimensiunii, consistentei tumorii. Ramane o investigatie de rutina preoperatorie.

Tomografia/Investigatia prin Rezonanta Magnetica- obtin cele mai fidele informatii legate de parenchimul glandular, continuitatea capsulei tumorale, distanta tumorii fata de nervul facial, invazia structurilor invecinate (daca e cazul).

Biopsia prin aspiratie cu ac fin ( FNAB) Se recomanda sa se efectueze sub ghidaj ecografic. Permite stabilirea unui diagnostic orientativ de benignitate/malignitate si chiar stabilirea formei anatomo-patologice ( specificitate de 70-90%).

Biopsia incizionala este formal contraindicata datorita riscului lezarii nervului facial si cel al aparitiei unei fistule salivare. Nu trebuie pierduta din vedere nici neoangiogeneza procesului normal de vindecare care poate duce la o crestere accentuata tumorala si nici posibilitatea insamantarii tesuturilor invecinate in momentul recoltarii biopsiei.

Tratamentul curativ al adenomului pleomorf este exclusiv chirurgical prin parotidectomie ( extirparea glandei parotide). Abordul este tegumentar pre, sub si retroauricular, prejudiciul estetic adus zonei fiind aproape inexistent. Deoarece capsula tumorii benigne de parotida este de obicei incompleta este necesara extriparea acesteia in intregime impreuna cu tesutul glandular al lobului din care face parte.

Astfel, parotidectomia, functie de lobul glandular vizat, poate fi parotidectomie superficiala sau de lob profund. Daca tumora intereseaza ambii lobi parotidieni este necesara extirparea ambilor lobi si deci efectuarea unei parotidectomii totale. Principial nervul facial va fi conservat in cadrul acestor interventii.

Trebuie retinut faptul ca adenoamele pleomorfe au caracter multifocal si deci rata de recidiva mare, intre 5 si 45% ( depinzand de marimea, localizarea tumorii, tehnica operatorie)

Postoperator pot aparea:

  • Pareza tranzitorie a nervului facial ( datorita tractionarii acestuia in timpul operatiei )

  • Hipoestezia postoperatorie

Tumorile maligne

Tumorile maligne constituie aproximativ 20% din totalul tumorilor glandelor parotide. Dintre acestea 90% sunt de tipul Carcinomului mucoepidermoid (CME) . Acesta poate aparea la orice varsta si afecteaza ceva mai frecvent sexul feminin. Particularitatea sa este ca tabloul clinic, evolutia si tratamentul sunt in stransa legatura cu gradul de diferentiere histologica, dimensiune si localizare. Microscopic, CME este alcatuit ( dupa nume) din celule secretoare de mucus, celule epidermoide celule bazaloide si celule clare.

In functie de proportia dintre acestea sunt definite 3 categorii de CME:

  • Forme bine diferentiate (low grade malignancy) care debuteaza nodular, bine diferentiat, asimptomatic si au o crestere lenta pe o perioada de cativa ani. Apoi simptomatologia devine dureroasa, tumora va infiltra tegumentul si uclereaza. Tardiv se instaleaza si pareza faciala iar tumora poate invada si osul mandibular.

  • Formele moderat si slab diferentiate (intermmediate and high grade malignancy) se prezinta initial ca mase tumorale difuze, imprecis delimitate. Evolutia este rapida, in decursul a catorva luni tumora ajungand la dimensiuni mari, deformand intreaga regiune parotidiana, infiltreaza tesuturile invecinate, nervul facial- astfel aparand deficite motorii, osul mandibular. Asociaza adeseori si adenopatie cervicala.

Dupa tipul de tratament se descriu 4 grupe de tumori maligne parotidiene, functie de dimensiune, localizare, invazie a tesuturilor invecinate, diferentiere:

  • Grupa 1 (tumori bine diferentiate mai mici de 4 cm) : daca tumora intereseaza doar unul din lobii parotidieni se va practica parotidectomia partiala ( superficiala sau profunda) cu conservarea nervului facial. Daca tumora intereseaza insa ambii lobi, parotidectomia va fi totala cu sau fara conservarea nervului facial.

  • Grupa 2( tumori moderat sau slab diferentiate mai mici de 4 cm) : gradul de diferentiere scazut impune obtinerea unor margini de siguranta mai mari decat la Grupa 1 si deci de cele mai multe ori parotidectomia va fi totala cu sau fara conservarea nervului facial.

  • Grupa 3( tumori mai mari de 4 cm dar fara infiltrarea structurilor adiacente glandei dar si recidive tumorale fara invazia locoregionala): parotidectomie totala cu sau fara conservarea nervului facial.

  • Grupa 4 ( tumori care au invadat n. facial, tegument, muschi, os): se va practica parotidectomia totala extinsa, a glandei impreuna cu structurile afectate inconjuratoare de cele mai multe ori fara conservarea nervului facial.

Criterii de sacrificare ale nervului facial:

  • Relative: malignitate crescuta, dimensiuni mari ale tumorii, tumori de lob profund, recidive;

  • Absolute: pareza preoperatorie,ramuri din nervul facial trec prin masa tumorala, infiltrarea directa a nervului, distanta mica intre ramurile nervului isi tumora.

Tratamentului chirurgical, reprezentat de una din formele de parotidectomie de mai sus, i se asociaza sau nu evidarea cervicala ( indepartarea ganglionilor cervicali ) daca exista semne de afectare preoperatorie a acestora. Daca gradul de diferentiere histologica este scazut (high grade malignancy), se recomanda evidarea cervicala profilactica, chiar daca ganglionii nu sunt afectati.

Radioterapia postoperatorie este indicata:

  • In cazul tumorilor slab diferentiate

  • In cazul tumorilor maligne de dimensiuni mari

  • Tumori maligne de lob profund

  • Tumori maligne cu afectarea nervului facial

  • Tumora nu a putut fi indepartata in intregime

  • Recidive tumorale

  • Prezenta adenopatiei cervicale ( a metastazelor in ganglionii cervicali)

In cazul tumorilor inoperabile se indica radioterapia paliativa ca tratament unic.