Hipotiroidismul congenital. Hipotiroidismul copiilor si adolescentilor.
Definitie – hipotiroidismul e afectiunea in care glanda tiroida nu produce o cantitate suficienta de hormoni tiroidieni.
Hipotiroidismul congenital
Incidenta 1 la 3500-4000 de nou nascuti.
Cauze:
- in zonele nonendemice de carenta iodata, 85 % apar din cauza defectelor de dezvoltare ale glandei tiroide (disgenezie tiroidiana). Exemple – atireoza (lipsa dezvoltarii glandei tiroide) sau tiroida ectopica (in care glanda tiroida nu este situata in loja tiroidiana, ci undeva pe traiectul de migrare/coborare a tiroidei embrionului). Reprezinta forma de prezentare fara gusa
- in celelalte 15 % din cauze, hipotiroidismul apare ca urmare a defectelor tiroidiene prin dishormonogeneza, de obicei transmisa printr un model autozomal recesiv. Reprezinta forma de prezentare cu gusa
- intr-o proportie mare de pacienti cu hipotiroidism congenital, baza moleculara este necunoscuta
In majoritatea tarilor exista un program de screening neonatal al hipotiroidismului congenital. In Romania, acesta consta in dozarea TSH prin recoltarea pe hartie de filtru a sangelui din calcaiul nou nascutului.
Simptome
La nastere, in general prezinta putine simptome sau chiar nici unul, datorita trecerii transplacentare a hormonilor tiroidieni de la mama. Ulterior, pot prezenta:
- Icter
- Plans ragusit
- Trasaturi grosiere- limba mare, proeminenta; nat latit, aplatizat
- Constipatie
- Hipotonie, somnolenta
- Hernia ombilicala, abdomen protruberant
- Par subtire, piele uscata
- Disgenezie epifizara, eruptie dentara intarziata
- Tulburari de alimentatie, ce vor afecta cresterea si dezvoltarea
- Netratat, chiar si in formele usoare, va determina intarziere in dezvoltarea fizica si mentala
Algoritm de diagnostic al hipotiroidismului congenital
- TSH recoltat – picatura groasa din calcai (screening neonatal) ↓
- Valoarea TSH crescuta (din sange integral) reprezinta:
- Recoltat la 24-72 de ore , TSH > 15 mUI/l
- Recoltat la >72 de ore, TSH >10 mUI/l ↓
- Se dozeaza TSH, FT4 din ser pt confirmare ↓
- Rezultate:
- TSH normal si FT4 normale- screening neonatal fals pozitiv
- TSH crescut cu FT4 normal- hipotiroidism subclinic
- TSH crescut (intre 1-4 saptamani de viata, valorile normale fiind cuprinse intre 1-6 mUI/L) cu FT4 scazut (valorile normale fiind intre 0.8-2 ng/dl) – hipotiroidism primar
Alte investigatii utile pt determinarea cauzei hipotiroidismului includ:
- ecografia cervicala anterioara
- radioiodocaptarea si scintigrafia
- dozarea tireoglobulinei
- determinarea concentratiei iodului urinar
- masurarea autoanticorpilor neonatal sau ai mamei – cauza posibila de hipotiroidism tranzitor
- testarea genetica in cazul unor forme familiale sau sindromice care sugereaza o etiologie genetica specifica
- TSH scazut/normal cu FT4 scazut – hipotiroidismul central (ce poate fi omis deoarece screening ul in tara noastra consta in dozarea TSH ului, nu si a FT4)
Complicatii/sechele ale hipotiroidismului netratat/inadecvat tratat
- In primii trei ani de viata, va determina o afectare neurocognitiva ireversibila
- Surditate neurosenzoriala
- Incoordonarea motorie grosiera sau fina, ataxie, cresterea/scaderea tonusului muscular, defecte in limbaj, strabism
- Afectarea cresterii, precum si a pubertatii
Tratamentul hipotirodismului congenital
Indiferent de cauza lui, tratamentul cu levotiroxina ar trebui initiat cat mai devreme, pt a preveni aparitia complicatiilor.
Doza de initiere a tratamentului cu levotiroxina va fi stabilita si in functie de severitatea afectarii functiei, astfel:
- hipotiroidism sever (FT4 < 0.4 ng/dl), levotiroxina in doza de 12.5-15 ug/kg/zi
- Hipotiroidism forma mai blanda (TSH seric intre 5-20 mUI/l si FT4 normal), levotiroxina in doza de 8-10 ug/kg/zi
Monitorizarea tratamentului
- Hipotiroidism primar: tinta tratamentului e reprezentata de atingerea unei valori normale a TSH pt varsta, precum si a unei valori in ½ superioara a intervalului de normalitate pediatric pt FT4
- Hipotiroidismul central: se monitorizeaza valoarea FT4 In cazul in care diagnosticul de hipotiroidism permanent nu a fost stabilit, functia tiroidiana ar trebui reevaluata prin oprirea tratamentului la varsta de 3 ani si repetarea analizelor dupa patru saptamani de pauza.
- Prognosticul hipotiroidismului congenital
- In cazul celor diagnosticati si tratati adecvat (initierea tratamentului intre 2-6 saptamani de viata), prognosticul pt dezvoltarea neurocognitiva si fizica este bun
Hipotiroidismul dobindit in copilarie si adolescenta
Poate fi si el central (hipotalamo hipofizar) sau primar (tiroidian), iar cel primar clinic sau subclinic.
Cauze
- Cea mai frecventa cauza – tiroidita autoimuna(Hashimoto)- diagnosticata prin valoarea crescuta a anticorpilor antitireoperoxidaza, antitireoglobulina; sindroamele poliglandulare autoimune, sindromul Down, sindromul Turner, diabetul zaharat de tip 1, boala celiaca, sindromul Klinefelter sunt cateva din bolile in care tiroidita autoimuna se asociaza mai frecvent, de aceea in cazul acestora se recomanda screening periodic al functiei tiroidiene prin dozarea TSH
- Tiroidita subacuta (virala)
- Deficitul de iod
- Excesul de iod (amiodarona, expectorante, suplimente cu iod)
- Medicamente, precum antitiroidienele de sinteza, antiepileptice, litium, inhibitori de tirozin kinaze, interferon alfa
- Iradiere externa tiroidiana
- Tratamentul cu iod radioactiv
- Tiroidectomia
- Boli infiltrative (histiocitoza Langerhans, cistinoza)
- Debut tardiv al hipotiroidismului congenital
- Sindroame genetice (DiGeorge, Prader Willi, Williams)
- Hemangioame mari, de obicei hepatice
- Rezistenta la hormonii tiroidieni
- Hipotiroidismul central (boli hipotalamo hipofizare) – cauze dobandite (ex- craniofaringiomul) sau congenitale (de obicei in cadrul hipopituitarismului -defecte de linie mediana, cum ar fi displazia septo optica , rar cu deficit izolat de TSH prin mutatii genetice)
Manifestari clinice (simptome si semne)
- Scaderea vitezei de crestere/statura joasa; maturizare scheletala intarizata- de obicei cu varsta osoasa intarziata
- Afectarea dezvoltarii pubertare : poate include atat pubertate intarziata, insa si o forma de pubertate precoce (manifestata la fetite prin aparitia sanilor si sangerare vaginala, iar la baietei prin macroorhidism)
- Galactoree (secundar hiperprolactinemiei- asociata hipotiroidismului)
- Afectarea activitatii scolare
- Altele: letargie, intoleranta la frig, constipatie, piele uscate, unghii friabile, edem facial (aspect pufos/buhait), crampe si dureri musculare
- Bradicardie, pseudohipertrofia muschilor, intarzierea reflexelor tendinoase
- Pleurezie, pericardita
- In cazul cauzei centrale, se pot asocia afectarea vizuala, dureri de cap, manifestari ale altor deficiente hormonale hipofizare
Laborator
- Ca in cazul hipotiroidismului congenital, TSH si FT4 - pun diagnosticul de hipotiroidism cu formele lui clinica sau subclinica, primar sau central
- Se mai pot asocia in hipotiroidism:
- Dislipidemie (cresterea valorilor trigliceridelor si scaderea HDLC)
- Anemie normocitara/macrocitara
- Hiponatremie
- Cresterea valorilor creatin kinazei- asociata cu o aparitia unei forme de miopatie (sindromul Kocher- Debre- Semelaigne)
Tratament si prognostic
Obiectivul tratamentului- restaurarea cresterii si dezvoltarii normale, inclusiv a dezvoltarii pubertare
Indicatii de tratament
- Hipotiroidism clinic (TSH crescut cu FT4 scazut in hipotiroidismul primar, respectiv TSH inadecvat normal/scazut cu FT4 scazut in hipotiroidismul central)
- Hipotiroidismul subclinic cand TSH >10 mU/L cu FT4 normal
- Hipotiroidismul subclinic cand TSH 5-10 mU/l, cu FT4 normal, in anumite situatii:
- viteza de crestere scazuta, prezenta unei gusi, anticorpi antitiroidieni pozitivi, complicatii metabolice ca dislipidemia
Doza de levotiroxina, in functie de varsta:
- Intre 1-3 ani, 4-6 ug/kgc
- Intre 3-10 ani, 3-5 ug/kgc
- Intre 10-16 ani, 2-4 ug/kgc
Monitorizarea si ajustarea dozei de levotiroxina
- in hipotiroidismul primar, TSH si FT4 se dozeaza la 6-8 saptamani dupa initiere/modificarea dozei si apoi la 6-12 luni; tinta tratamentului fiind reprezentata de o valoare normala a TSH ului (in ½ inferioara a intervalului) si a FT4 (in ½ superioara a intervalului
- In hipotiroidismul central, doza de levotiroxina se ajusteaza prin monitorizarea FT4
Prognostic
Cu tratament initiat inainte de pubertate, inaltimea finala nu va fi afectata; in schimb, in cazul celor diagnosticati la pubertate, cu hipotiroidism instalat si netratat de mult timp, inaltimea finala poate fi afectata
Bibliografie:
- UptoDate
- Oxford handbook of endocrinology and diabetes, third edition
- www.mayoclinic.org